Kirjoitettu

Änkytys ja sosiaalinen ahdistuneisuus

Änkytysterapiaa Espoossa- Tempokeskus

Oheinen artikkeli on julkaistu Puheterapeutti -lehdessä 3/2017.
Artikkeli on alkuperäisesti suunnattu puheterapeuteille, joten se näkyy paikoitellen tekstin sisällössä.

Auli Laiho, erikoispuheterapeutti, neurologiset häiriöt, FL, kliininen erikoispuheterapeutti, puheen sujuvuuden häiriöt
auli@tempokeskus.fi
Salla Pohja, kliininen erikoispuheterapeutti, puheen sujuvuuden häiriöt
salla@tempokeskus.fi
Puheterapiakeskus TEMPO Oy

Änkytys ja sosiaalinen ahdistuneisuus

Osallistuimme Kroatiassa syksyllä 2016 Australian Stuttering Research Centerin ja Zagrebin lastensairaalan järjestämään kongressiin, joka innoitti tutustumaan tämän kirjoituksen teemoihin. Psyykkiset tekijät eivät aiheuta änkytystä kuin poikkeustapauksissa, mutta kongressi toi vahvasti esille erilaista näkökulmaa änkytyksen kuntoutukseen huomioimalla aiempaa vahvemmin myös ahdistuneisuuden ja muut mahdolliset mielenterveyden haasteet.

Änkytys on puhehäiriö, jota esiintyy vajaalla prosentilla väestöstä. Pienistä lapsista noin viisi prosenttia änkyttää lyhyen aikaa. Änkytyksen taustalla ajatellaan nykyisin olevan monia tekijöitä, joista merkittävimpiä ovat geneettinen alttius sekä neuraalisen prosessoinnin vaikeus, etenkin liikkeiden ajoituksen pulma. Änkytykseen kuuluu puheen sujumattomuuden piirteitä, kuten äänteiden ja tavujen toistoja, äänteiden venytyksiä tai puheen lukkiutumista. Näihin voi liittyä muun muassa liiallista lihasjännitystä, ylimääräisiä kasvojen tai kehon liikkeitä tai katsekontaktin välttelyä. Merkittävän osan oirekuvasta muodostaa usein änkytyksen herättämät tunteet (mm. nolous, häpeä, pelko, ahdistus), kielteinen suhtautuminen puhumiseen sekä puhumisen ja puhetilanteiden välttely. Koska vuorovaikutussuhteissa toimiminen luo merkittävän perustan oppimiselle, ammatissa toimimiselle, perhe-elämälle ja ihmissuhteille, änkytyksellä voi olla huomattava vaikutus elämän laatuun. Perustietoa änkytyksestä löytyy useista käsikirjoista (ks. esim. Guitar, 2006; Manning & DiLollo, 2017).

Sosiaalinen ahdistus

Sosiaalinen ahdistus on pitkäkestoinen häiriö, joka alkaa tyypillisesti oireilla kouluiässä ja nuoruudessa, ja sitä esiintyy noin 8–13 prosentilla ihmisistä (Kessler ym., 2005; Ruscio ym., 2008). Sille on ominaista sosiaalisten tai esiintymistilanteiden pelko, tai sellaisten tilanteiden pelko, joissa joutuu toisten arvioinnin kohteeksi. Usein korostuvat kielteisen arvioinnin pelko ja pelko tulla nolatuksi. Ahdistuneisuus lisääntyy vaikeiksi koetuissa tilanteissa, kuten julkisella paikalla puhuessa, työpaikalla kokouksissa sekä uusia ihmisiä tavattaessa. Sosiaalisesti ahdistuneet ihmiset pyrkivätkin usein välttelemään näitä tilanteita. Sosiaaliseen ahdistukseen voi liittyä osalla sairastuneista myös esimerkiksi heikko itsetunto, alhaisempi koulutustaso ja työttömyys sekä masennus tai muut ahdistushäiriöt. Perustietoa ahdistuneisuushäiriöistä löytyy psykiatrian perusteoksista (ks. esim. Murray, Kendler, McGuffin, Wessely & Castle, 2008; Lönnqvist, Heikkinen, Henriksson, Marttunen, Partonen, 2003).

Änkytykseen liittyvä ahdistuneisuus

Lukuisat tutkimukset 2000-luvulla ovat osoittaneet, että änkytykseen liittyy usein sosiaalista ahdistuneisuutta. Jopa 22–60 prosenttia änkyttävistä aikuisista täyttää sosiaalisen ahdistuneisuuden diagnostiset kriteerit (Blumgart, Tran & Craig, 2010; Iverach ym., 2009; Menzies ym., 2008; Stein, Baird & Walker, 1996). On myös tutkimuksia siitä, että ahdistuneisuus on tavanomaista yleisempää änkyttävillä nuorilla. Puheterapiaan hakeutuneista kouluikäisistä änkyttävistä lapsista jopa 24 prosenttia voitiin diagnosoida sosiaalisesti ahdistuneiksi, kun sujuvasta puhuvilla verrokeilla vastaava luku oli neljä prosenttia (Iverach ym., 2016). Tässä artikkelissa keskitymme ensisijaisesti ahdistuneisuuteen, vaikka myös muut mielenterveyden pulmat, kuten masennus, ovat änkyttävien aikuisten keskuudessa tavallista yleisempiä.

Tuore katsausartikkeli (Iverach, Rapee, Wong & Lowe, 2017) koostaa tietoa yhteen seuraavasti:

Sosiaalisesti ahdistunut ihminen olettaa, että toiset arvioivat häntä kielteisesti ja yliarvioi sen vaikutuksia. Ahdistuneet ihmiset, joiden puhe on sujuvaa, odottavat ympäristön kielteistä reagointia huolimatta siitä, onko heillä huomattavia aiempia kokemuksia siitä, että näin on tapahtunut. Änkyttävillä ihmisillä lähtökohta on erilainen, sillä heillä on todellisia kokemuksia negatiivisesta arvioinnista ja palautteesta vuorovaikutustilanteissa, ja toiminnan rajoittuminen on seurausta nimenomaan änkytyksestä. Taustalla voi olla myös kiusaamiskokemuksia. Toistuvat kokemukset toisten ihmisten kielteisestä reagoinnista vahvistavat änkyttävän henkilön käsitystä siitä, että sama voi tapahtua missä tahansa tilanteessa. Tämä saattaa johtaa puhetilanteiden pelkoon myös silloin, kun pelättyä kielteistä reagointia ei tapahdu.

Sosiaalisesti ahdistunut henkilö luo itselleen kielteisen mielikuvan itsestään ja siitä millaisena kuulijat hänet näkevät. Tämä mielikuva ei rakennu objektiivisten havaintojen varaan, vaan kehittyy esimerkiksi muistojen, kokemusten ja omien tunnereaktioiden myötä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jo alle kouluikäiset änkyttävät lapset suhtautuvat kommunikaatiotaitoihinsa kielteisemmin kuin sujuvasti puhuvat lapset. Iän myötä suhtautuminen muuttuu tyypillisesti yhä kielteisemmäksi.

Sosiaalisesti ahdistunut ihminen suuntaa tarkkaavuuden itseensä, ja huomioi ympäristöä valikoidusti. Kun änkyttävän ihmisen ahdistus ja jännitys puhetilanteissa lisääntyy, hän alkaa yhä enemmän kiinnittää huomiota omaan kehoonsa ja sen reaktioihin (esim. syke kiihtyy, kämmenet hikoavat), kuulostella puhettaan ja ennakoida vaikeita sanoja tai hetkiä. Tällöin änkyttävän ihmisen kyky huomioida samanaikaisesti keskustelukumppania usein heikkenee. Kun tarkkaavuus suuntautuu sisäänpäin, puhuja huomioi ympäristöstä lähinnä itseensä liittyviä (arvioivia) signaaleja. Puhuja saattaa esimerkiksi tulkita kuulijan ilmeettömät kasvot virheellisesti kielteisenä reagointina änkytykseen, ja tämä tulkinta voi lisätä ahdistuneisuutta. Joskus ihmiset saattavat jopa kertoa, etteivät he muista keskustelun sisältöä, koska huomio on kiinnittynyt kehon reaktioihin ja tunnekokemuksiin. Puheterapiassa asiakkaita ohjataan kertaamaan puheen sujuvuuden hallinnan keinoja ja sitten harjoittelemaan vaativia puhetilanteita etukäteen. Tällä voi olla kielteisiä seurauksia, jos puhujan huomio alkaa suuntautua sisäänpäin, ja keskustelutilanteessa tulee vaikutelma, ettei puhuja kuuntele tai ole kiinnostunut toisen puheesta.

Sosiaalinen ahdistuneisuus saa ihmisen turvautumaan kognitiivisiin strategioihin ja käyttäytymisstrategioihin, jotka vähentävät ahdistusta väliaikaisesti. Näitä keinoja kutsutaan myös nimellä safety behaviours, ja niitä ovat esimerkiksi katsekontaktin vähentäminen ja vaikeiksi koettujen puhetilanteiden vältteleminen. Vaikka keino saattaa lyhytaikaisesti auttaa, sillä voi olla vakavia pitkäaikaisseurauksia. Puhujan mahdollisuus harjoitella sosiaalisia taitoja vähenee ja hän menettää tilanteissa esille tulevan positiivisen palautteen, jolloin negatiiviset käsitykset voivat vahvistua. Tämä saattaa johtaa siihen, että puhuja alkaa saada myös enemmän aitoa negatiivista palautetta.

Sosiaalisesti ahdistunut ihminen prosessoi tilanteita ennakkoon ja jälkikäteen. On varsin tavallista, että änkyttävät ihmiset miettivät etukäteen, miten tietty puhetilanne tulee sujumaan, millaisena änkytys siinä ilmenee ja miten kuulijat mahtavat reagoida. Heidän on todettu muodostavan sujuvasti puhuvia ihmisiä useammin kielteisiä odotuksia, kuten ”Ihmiset nauravat minulle” tai ”En halua mennä, ihmiset eivät pidä minusta”. Puhetilanteen jälkeen he jäävät usein pohtimaan, miten tilanne meni. Jos huomio suuntautuu kokonaisuudessaan omiin puheenvuoroihin ennen varsinaista puheenvuoroa, sen aikana tai sen jälkeen, keskustelussa pysyminen voi häiriintyä niin pitkäksi aikaa, että sen sisällön seuraaminen kärsii.

Tutkimustiedosta kuntoutukseen

Änkytysterapiassa on jo vuosikymmeniä ymmärretty änkytykseen asennoitumisen ja suhtautumisen liittyvän työskentelyn tärkeys. Kouluikäisen tai aikuisen asiakkaan kohdalla on harvoin kyse vain puheen sujumattomuudesta, sillä kielteisiä kokemuksia ja epäonnistumisia on ehtinyt olla monissa puhetilanteissa. Useimmiten oikein suunnattu puheterapia riittää. Kliinisessä työssä yleinen pulma änkytysoireen (eli toistojen, venytysten, lukkojen) herkästä uusiutumisesta voi liittyä siihen, että taustalla on sosiaalista ahdistuneisuutta, jonka hoidossa ei ole edetty riittävän pitkälle. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) on tavallisin ahdistuneisuuden terapiamuoto. Sen peruselementtejä voi oman harkinnan mukaan soveltaa puheterapiatyössä, ja aiheesta löytyy kirjallisuutta. Huomaa kuitenkin, että terapeutilla tulee olla riittävää osaamista änkytyksestä. Vaikka CBT onkin oma psykoterapiasuuntauksensa, on samankaltaisia komponentteja käytetty änkytysterapiassa jo pitkään.

Menzies, Onslow, Packman & O´Brien (2009) keskittyvät artikkelissaan neljään puheterapiaan soveltuvaan CBT:n keinoon.
Altistaminen (exposure) on yksi työskentelymuoto, jossa ollaan pelätyssä tilanteessa terapeutin tuella ilman välttelyä, kunnes tilanteen aiheuttama ahdistuneisuus alkaa vähentyä. Työskentelyssä lähdetään alkuun vähemmän pelottavista tilanteista ja edetään kohti yhä haastavampia. Samankaltaista työtapaa käytetään puheterapiassa esimerkiksi yleistämisen tukena, jolloin puhetilannehierarkiaa hyödyntäen voidaan edetä taitojen käytössä arkitilanteissa.
Käyttäytymisen havainnointi (behavioral experiment) keskittyy vaativissa tilanteissa ympäristön reaktioiden havainnointiin ja omien uskomusten ja käsitysten testaamiseen. Moniin puheterapiamenetelmiin, ensisijaisesti Van Riperin MIDVAS-ohjelmaan sisältyy vapaaehtoista eli tehtyä änkytystä. Sitä voidaan käyttää hyödyksi myös käyttäytymistä havainnoitaessa, jolloin änkyttävä ihminen pystyy vapaaehtoisen änkytyksen aikana suuntaamaan huomionsa ympäristöön paremmin kuin todellisen änkytyksen aikana.
• Kognitiivinen uudelleentulkinta (cognitive restructuring) työstää niitä asenteita ja ajatuksia, joita änkytykseen liittyy. Keskustelun ja havaintojen kautta haetaan uskomusta tukevia ja kumoavia näkökulmia ja lähdetään muuttamaan asenteita ja ajatuksia realistisempaan suuntaan.
Tarkkaavuuden harjoittelun (attentional training) tarkoituksena on vähentää ahdistuneisuuteen liittyviä ajatuksia. Tavoitteena on suunnata huomio tietoisesti muihin tekijöihin.

Näihin teemoihin voi alkaa perehtyä tarkemmin esimerkiksi Menzies ym. (2009) artikkelin kautta.

Kliinisiä kokemuksia

Olemme omassa puheterapiatyössämme kokeneet mielekkääksi ja tulokselliseksi työmuodoksi ryhmämuotoisen puheterapian. Vertaisryhmässä keskustelu, oman tilanteen suhteuttaminen toisten tilanteisiin, erilaisten näkökulmien kuuleminen ja tunnistaminen helpottavat huomattavasti omien ajatusten työstämistä ja suhtautumisen muuttumista. Asiantuntijan rooli on muun muassa ohjata keskustelu voimavarakeskeiseen suuntaan ja tuoda vaihtoehtoisia näkökulmia asian käsittelyyn. Toimitiloissamme onkin jatkuvasti käynnissä ainakin yksi änkytysterapiaryhmä, jonka lisäksi olemme järjestäneet INTOA intensiivijaksoja muilta paikkakunnilta tuleville asiakkaille. Innostuneen vastaanoton on saanut myös keväällä aloittamamme vertaiskahvilatoiminta, jossa lasten ja vanhempien on mahdollista tavata ja jutella toisten samankaltaisessa tilanteessa olevien perheiden kanssa. Kehitämme omaa työtämme jatkuvasti, sillä änkytys on meille todellinen sydämen asia. Tällä hetkellä panostamme dialogisuuteen terapiatyössä ja Auli opiskelee myös psykoterapeutiksi. Lue lisää toiminnastamme www.tempokeskus.fi tai seuraa meitä facebookissa.

Lähteet

Blumgart, E., Tran, Y. & Craig, A. (2010). Social anxiety disorder in adults who stutter. Depression and Anxiety, 27, 687–692.

Guitar, B. (2006) Stuttering: An integrated Approach to It’s nature and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins.
Iverach, L., Jones, M., McLellan, L. F., Lyneham, H. J., Menzies, R. G., Onslow, M. & Rapee, R. M. (2016). Prevalence of anxiety disorders among children who stutter. Journal of Fluency Disorders, 49, 13–28.

Iverach, L., O’Brian, S., Jones, M., Block, S., Lincoln, M., Harrison, E., Hewat, S., Menzies, R., Packman, A. & Onslow, M. (2009). Prevalence of anxiety disorders among adults seeking speech therapy for stuttering. Journal of Anxiety Disorders, 2, 928–934.

Iverach, L., Rapee, R.M., Wong, Q. J.J. & Lowe, R. (2017) Maintenance of Social Anxiety in Stuttering: A Cognitive-Behavioral Model. American Journal of Speech-Language Pathology, 26, 1-17.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R. & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593–602.

Lönnqvist, J., Heikkinen, M., Henriksson, M., Marttunen, M. & Partonen, T. (2003) Psykiatria. Kustannus Oy Duodecim.
Manning, W.H. & DiLollo, A. (2017) Clinical Decision Making in Fluency Disorders. Plural Publishing.
Menzies, R. G., O’Brian, S., Onslow,M., Packman, A., St Clare, T. & Block, S. (2008). An experimental clinical trial of a cognitive behavior therapy package for chronic stuttering. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, 1451–1464.

Menzies, R. G., Onslow, M., Packman, A. & O´Brien, S. (2009) Cognitive behavior therapy for adults who stutter: A tutorial for speech-language pathologists. Journal of Fluency Disorders, 34, 187–200.
Murray, R.M., Kendler, K.S., McGuffin, P., Wessely, S. & Castle, D.J. (2008) Essential Psychiatry. Cambridge University Press.
Ruscio, A. M., Brown, T. A., Chiu, W. T., Sareen, J., Stein, M. B. & Kessler, R. C. (2008). Social fears and social phobia in the USA: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 38, 15–28.

Stein, M. B., Baird, A. & Walker, J. R. (1996). Social phobia in adults with stuttering. American Journal of Psychiatry, 153, 278–280.