Kirjoitettu

Unohdettu sokellus

Sokellus on mielenkiintoinen aihealue, jonka parissa olemme työskennelleet koko työuramme ajan. Suomessa sokellus on puheen sujuvuuden häiriönä jäänyt usein yleisemmän ja enemmän tutkitun änkytyksen varjoon. Sokelluksen teoreettisesta viitekehyksestä, arvioimisesta ja kuntoutuksesta on ollut vain vähän tietoa.   

Myös maailmanlaajuisesti sokellus on jäänyt selvästi vähemmälle huomiolle kuin änkytys, ja sen syntymekanismeihin ja kuntoutukseen liittyen on ollut liikkeellä myös väärinymmärryksiä. Viime vuosikymmenen aikana kiinnostus sokellusta kohtaan on lisääntynyt ja sitä on tutkittu aiempaa enemmän. Erityisesti hollantilaiset tutkijat Yvonne van Zaalen ja Isabella K. Reichel ovat tehneet kunnioitettavan työn ja pystyneet yhdessä muiden tutkijoiden kanssa luomaan sokellukselle teoreettisen viitekehyksen.

Tässä artikkelissa keskitymme Yvonne van Zaalenin ja Isabella K. Reichelin (2015) ajatuksiin kirjassa Cluttering. Current Views on Its nature, Diagnosis, and Treatment. Haluamme näiden ajatusten myötä lisätä tietoisuutta sokelluksesta myös Suomessa ja herättää puheterapeuttien kiinnostusta sokellusta kohtaan.

Mitä sokellus on?

Sokelluksen määritelmä on pitkään keskittynyt sen oireiden ja piirteiden kuvailuun. Kansainvälisesti hyväksytyn määritelmän ovat muotoilleet St. Louis, Raphael, Myers ja Bakker (2003). Määritelmän mukaan sokellus on puheen sujuvuuden häiriö, jossa puhe on liian nopeaa tai epäsäännöllistä tai molempia yhtä aikaa. Lisäksi puhujalla on yksi tai useampi seuraavista piirteitä:

  1. Tavallista suurempi määrä normaalia sujumattomuutta
  2. Tavallista suurempi määrä yhteen sulautuvia tai pois jääviä tavuja ja/tai
  3. Epätavallisia puheen tauottamisia, sanapainoja tai puherytmejä.

Van Zaalenin ja Reichelin kirjassa viitataan van Zaalenin väitöskirjaan, jossa hän lähestyy asiaa hieman toisin ja käyttää kausaalista määritelmää (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s.11). Van Zaalenin mukaan sokellus on puheen sujuvuuden häiriö, jossa henkilö ei pysty sopeuttamaan puhenopeuttaan sopivaksi ilmauksen kielelliseen ja motoriseen vaativuuteen nähden.

Van Zaalen ja Reichel ovat koonneet kirjaansa sokelluksen oireita. Sokeltavan ihmisen puhenopeus voi joskus kuulostaa kuulijan korvaan jopa nopeammalta kuin se todellisuudessa on, tai puheessa voi kuulostaa olevan enemmän sujumattomuutta kuin siinä todellisuudessa on (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 12–13). Vaikutelma syntyy, koska sokeltavassa puheessa on paljon normaalia sujumattomuutta, epätavallista prosodiikkaa, poikkeavia taukojen paikkoja ja kestoja sekä virheitä sananrakenteissa. Sokeltavassa puheessa tavuja voi jäädä pois useamman tavun sanoista, ja äänteet voivat sulautua toisiinsa (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 13–14). Sanan tavut voivat myös vaihtaa paikkaa, äänteet tavun sisällä voivat olla väärässä järjestyksessä tai äänteitä ja tavuja voi tulla sanaan lisää. Sokeltavassa puheessa tauot voivat olla lyhyempiä kuin 0,5 sekuntia, jolloin puhujalla ei ole riittävästi aikaa valmistautua seuraavaan ilmaisuun, eivätkä tauot mahdollista riittävää ilmanottoa seuraavalle jaksolle (van Zaalen & Reichel, 2015, s.15). Puheen ymmärrettävyys yleensä vähenee, jos puhuja korjaa ilmaustaan, ilmaukset jäävät kesken, puheessa on paljon sana- ja fraasintoistoa, täytesanoja tai epäröintejä (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 49). Nämä sokelluksen piirteet aiheuttavat prosessointihaasteita kuulijalle.

Sokeltavassa puheessa epätavallinen puheen jaksotus, lauseiden muotoilu ja nopea puherytmi voivat aiheuttaa niin sanottua melodista monotoniaa (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 52–53). Tämä tarkoittaa sitä, että puheessa on vähän korkeuden vaihteluja ja intonaatio on sama ilmauksen merkityksestä riippumatta. Tällaisessa tilanteessa kuulijan voi olla vaikea keskittyä kuuntelemaan puhetta. Myös sanapaino voi sokelluksessa olla väärässä tavussa tai sokeltava puhuja painottaa puheessaan merkityksettömiä kohtia (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 54). Lisäksi puheessa voi olla äänen voimakkuuden vaihteluja. Puhuja voi esimerkiksi aloittaa kovemmalla äänellä, mutta voimakkuus hiljenee ilmaisun loppua kohti. Tällaisesta puheesta kuulijan voi olla vaikea poimia tärkeää informaatiota.

Sokellusta voidaan pitää myös vuorovaikutuksen häiriönä. Sokeltavan puhujan on usein vaikea vuorotella (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 51). Hän saattaa alkaa kertoa asiaansa, mutta ei pysty huomioimaan kuulijan reagointia, sillä hänen huomionsa suuntautuu usein oman asian kielelliseen tuottamiseen (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 52–53). Myös uuden aiheen esittäminen tai aiheessa pysyminen voi olla hänelle tästä syystä vaikeaa, sillä puhujan on huomioitava kuulijan tietämys aiheesta voidakseen aloittaa ja jatkaa keskustelua aiheesta asianmukaisesti (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 53).

Sokeltavan puhujan puhe on usein epäselvää tutuissa tilanteissa ja tutussa ympäristössä, koska hän ei keskity puhumiseen. Monesti lähiympäristö voi kokea, ettei sokeltava puhuja ole kiinnostunut keskustelemaan heidän kanssaan (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 58). Vieraassa ympäristössä ja vieraamman henkilön kanssa puhe voi usein olla selvästi arkitilannetta sujuvampaa. Joskus esimerkiksi lääkärin tai puheterapeutin vastaanotolla sokellus ei tule esille ensimmäisellä kerralla, koska asiakas saattaa puhua hitaammin ja keskittyä puheeseensa.

Sokeltavan puhujan on vaikea monitoroida omaa puhettaan puhumisen aikana, koska hänen huomionsa menee puheen kielelliseen suunnitteluun (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 36). Hän ei tämän takia ole useimmiten tietoinen puheensa sujumattomuuksista.

Sokellus näkyy usein myös kirjoittamisessa, mutta tästä on vielä vain vähän tieteellistä näyttöä (van Zaalen & Reichel, 2015, s.56). Virheet ovat hyvin samankaltaisia kuin puheessa. Usein sokeltava puhuja painaa kynää kirjoittaessaan ja hänen kätensä väsyy normaalia helpommin (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 57). Lisäksi sokeltavalla henkilöllä voi olla vaikeutta suunnitella esimerkiksi aikatauluja ja hän saattaa olla myöhässä sovitusta ajasta (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 59). Tästä ei myöskään ole tutkimusnäyttöä.

Van Zaalenin ja Reichelin kirjassa viitataan van Zaalenin väitöskirjaan, jonka mukaan sokellus voidaan jakaa kahteen alatyyppiin: syntaktiseen sokellukseen ja fonologiseen sokellukseen (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s.26). Syntaktinen sokellus tarkoittaa, että puhujalla on ongelmia kieliopillisen prosessoinnin ja sananhaun kanssa nopean puheen aikana. Oireet esiintyvät useammin kielellisesti monimutkaisissa tilanteissa ja ilmenevät normaalina sujumattomuutena, kuten sana- ja fraasintoistoina, epäröinteinä, täytesanoina ja korjaamisena. Fonologisessa sokelluksessa puhujalla on ongelmia fonologisen prosessoinnin kanssa. Se ilmenee sanan rakenteen rikkoutumisena nopeassa puheessa ja useamman tavun sanoissa (esimerkiksi äänteiden ja tavujen sulautuminen, tavun paikan vaihtuminen). Fonologisessa sokelluksessa normaalin sujumattomuuden määrä on verrattavissa sujuvasti puhuvien sujumattomuuksien määrään (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 51). Fonologinen sokellus ilmenee syntaktisen sokelluksen tavoin useimmiten kielellisesti monimutkaisissa tilanteissa (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 26).

Sokelluksen alatyyppien erotusdiagnostiikkaa voi helpottaa, jos asiakkaan kanssa pohtii, kumpi häntä haittaa enemmän vuorovaikutustilanteissa – ilmauksen suunnittelu ja muotoilu vai epäselvä puhe (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 26).

Puheen prosessointi sokelluksessa

Van Zaalen ja Reichel viittaavat van Zaalenin väitöskirjaan, jonka mukaan on tärkeää ymmärtää kielellisen muotoilun prosessi juuri ennen puheen tuottoa (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s.31). Hän on luonut kielellisen automatisaation vaikeus -mallin (language automatization deficit model) sokellusta selittääkseen. Väitöskirjassaan van Zaalen hyödyntää Leveltin kielellisen tuottamisen (language production) mallia, ja kuvaa lisäksi Stournerasin neljän komponentin mallia selittääkseen vuorovaikutuksen osa-alueita sokelluksessa.

Van Zaalenin väitöskirjan mukaan Leveltin malli on kolmeosainen: Ensimmäisessä vaiheessa henkilö suunnittelee asiansa ja pohtii, onko nyt oikea hetki asian ilmaisemiseen. Seuraavassa vaiheessa muotoillaan sanottavan asian kieliopilliset rakenteet; toisin sanoen jokainen ilmaisun sana rakennetaan erikseen, jokaisen sanan tavut rakennetaan yksitellen ja oikeaan järjestykseen. Tämän jälkeen kolmas vaihe on ilmaisun tuottaminen ja ääneen sanominen (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s. 31–32). Leveltin mallin mukaan puhuja ei sokelluksessa pysty suoriutumaan näistä kolmesta vaiheesta puhuessaan nopeasti, koska hän ei pysty sovittamaan yhteen nopeaa puherytmiä ja ilmauksen kielellisiä ja motorisia vaatimuksia. Kun puhuja, jolla on sokellusta, puhuu hitaammin ja keskittyy puheeseensa, hänen puheensa on yleensä ymmärrettävää. Lisäksi Leveltin mallissa otetaan huomioon myös kyky monitoroida omaa puhetta, joka ei sokelluksessa toimi riittävän tarkasti.

Kielellisen automatisaation vaikeus -mallissa keskitytään kielen automaattiseen tuottamiseen, huomion suuntaamiseen ja puhenopeuteen. Sokellus onkin kielellinen sujuvuuden häiriö (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 37). Kun ilmaisun kielellinen tuottaminen on helppoa, puhuja pystyy tuottamaan sujuvaa ja ymmärrettävää puhetta. Kun tuotettava kieli on monimutkaisempaa, puhenopeus täytyy yleensä sovittaa tähän. Sokelluksessa puhujan kielellisen muotoilun prosessit eivät synkronisoidu puheen tuoton kanssa, jolloin ilmaisun ja sanan rakennetta ei ole ehditty ja kyetty suunnitella ja tuottaa oikea-aikaisesti. Jos kielellisen automaation taso ei ole riittävä, puheessa on joko tavallista enemmän sujumattomuutta (änkytystä tai normaalia sujumattomuutta) tai puhe ei ole ymmärrettävää (mm. tavujen sulautumista).

Puheen normaali sujumattomuus antaa puhujalle aikaa muotoilla ilmaisua uudelleen. Sen sijaan sokeltavan puhujan pitää keskittyä sanojen ja ilmaisuiden tuottamiseen, joten hän ei pysty kontrolloimaan tämän lisäksi puhenopeuttaan (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 36). Sokelluksessa oman puheen monitorointi ei siis ole riittävää puhumisen aikana (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 57). Usein sokeltava puhuja pystyy keskittymään puheeseen lyhytaikaisesti, tyypillisesti noin ensimmäisten 40 sekunnin ajan, mutta esimerkiksi kahden minuutin jälkeen puhe on jo kuulijalle epäselvää (van Zaalen & Reichel, 2015, s.36).

Van Zaalen käyttää väitöskirjassaan sokelluksen määrittelyssä myös Stournerasin neljän komponentin mallia. Malli selittää, miten eri kommunikoinnin osa-alueet ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa. Verbaalis-motorinen komponentti sisältää kaiken, joka liittyy puheeseen, kuten puhenopeuden ja virheet (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s. 37–39). Fonologisessa sokelluksessa motorinen osa-alue ei toimi riittävällä tasolla ja syntaktisessa sokelluksessa taas verbaalinen osa-alue ei toimi kunnolla (ks. sokelluksen alatyypit aiemmin tässä artikkelissa). Vuorovaikutuksellinen komponentti taas tarkoittaa keskustelua, jossa kuulijan on vaikea seurata sokeltavaa puhetta, mikä puolestaan vaikuttaa keskustelun laatuun.

Van Zaalenin väitöskirjan mukaan Stournerasin jaottelun mukainen kolmas komponentti on emootiokomponentti, joka koostuu kahdesta osa-alueesta (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s.39). Nämä ovat emotionaalis-kokemuksellinen ja emotionaalis-fysiologinen osa-alue. Ensin mainittu pohjautuu kokemuksiin, joita sokeltavalle puhujalle on kertynyt vuosien aikana (esimerkiksi pelko puhua, jos on usein tullut väärinymmärretyksi). Jälkimmäisellä tarkoitetaan toiminnan inhibition tai hallinnan puutetta, jolloin sokeltavan puhujan on vaikea lopettaa puhumista alkuun päästyään. Hän saattaa puhuessaan myös liikehtiä levottomasti, mikä voi häiritä kuulijan keskittymistä viestin ymmärtämiseen. Kuuntelemisen aikana vastaavaa levottomuutta ei yleensä esiinny.

Van Zaalenin väitöskirjan mukaan Stournerasin jaottelun neljäs komponentti on kognitiivinen komponentti, joka on hajanaisin ja vaikein tunnistaa (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s. 39). Sokelluksessa puhuja ei ole oiretietoinen, ja siksi hän ajattelee omasta puheestaan myönteisesti. Hän saattaa esimerkiksi ajatella, että kuulijat eivät vain keskity tarpeeksi kuuntelemaan, mitä hänellä on sanottavana. Tämä käsitys usein muuttuu, kun puhuja tulee tietoisemmaksi kuulijoiden reaktioista.

Mistä sokellus johtuu?

Van Zaalen ja Reichel (2015) kokoavat kirjassaan useita teorioita sokelluksen taustalla olevista tekijöistä. On ehdotettu, että sokellus voisi johtua riittämättömästä inhibitiosta basaaliganglioiden toiminnassa (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 20). Toisin sanoen sokellus syntyy, kun puhuja alkaa puhua ennen kuin kielellinen muotoilu ja/tai suunnitelma puheesta on valmis. On ehdotettu myös, että sokellus voisi johtua hyperaktiivisesta ja epäsäännöllisestä toiminnasta (dysregulaatiosta) etuotsalohkon mediaalialueella (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 21). Vielä aiemmin 1900-luvulla sokelluksen ajateltiin johtuvan keskushermoston kypsymättömyydestä, ongelmista aivopuoliskojen välisessä dominanssissa tai vaikeudesta auditiivisessa prosessoinnissa (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 20).

Sokellus, samoin kuin änkytys, on yleisempää pojilla kuin tytöillä (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 20). Lisäksi sokeltavalla puhujalla saattaa olla suvussa puhujia, joilla on puheen sujuvuuden häiriö.

Sokelluksen yleisyys on kirjallisuudessa huonosti dokumentoitu. Lisäksi sokellus on eri tutkimuksissa määritelty eri tavoin, joten tutkimuksia ei voi täysin vertailla toisiinsa. Van Zaalenin väitöstutkimuksen mukaan sokelluksen esiintyvyys Hollannissa 10–12-vuotiaiden joukossa on 1,8 prosenttia (ks. van Zaalen & Reichel, 2015, s.19). Tämä tutkimus antaa olettaa, että sokellusta esiintyisi vielä enemmän nuorten joukossa. Uusimpien tutkimusten mukaan sokellus voisikin olla änkytystä yleisempää ja sokellusta voisi olla jopa 5–16 prosenttia kaikista sujuvuuden häiriöistä (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 17).

Sokelluksen kehittyminen

Sokellus diagnosoidaan yleensä ensimmäisen kerran noin 10 vuoden iässä tai sen jälkeen, koska tässä iässä lapsen tai nuoren puhenopeus useimmiten kiihtyy hormonitason muutosten takia. Tämän luonnollisen nopeutumisen takia puhenopeuden hallinta vähenee, ja sokelluksen piirteitä voi ilmetä (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 4). Monet lapset ja nuoret tulevat tietoiseksi sokelluksesta ympäristön antaman palautteen tai reagoinnin myötä (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 24). Aikuisena, murrosiän jälkeen, puhenopeus usein hidastuu uudelleen hormonitason tasapainottumisen takia. Sokelluksesta voi tulla pysyvää, jos puhujalla on alttius sujuvuuden häiriöön ja hormonitason tasapainottumista ei tapahdu. Sokelluksen vaikeusaste voi myös lieventyä, jos henkilö suhtautuu myönteisesti sujuvuuden häiriöön ja hänelle ei ole kehittynyt kielteisiä ajatuksia tai tunteita siihen liittyen (van Zaalen & Reichel, 2015, s. 25).

Sokellus voidaan diagnosoida myös aiemmin kuin 10 vuoden iässä (van Zaalen & Reichel, 2015, s.4), mutta tällöin erotusdiagnostiikan merkitys korostuu esimerkiksi sokelluksen ja puheen ja/tai kielen kehityksen häiriöiden välillä. Tärkeintä on muistaa, että sokelluksessa virheet häviävät (toisin kuin kielen kehityksen häiriöissä), kun puhuja hidastaa tai keskittyy puheeseensa ja kirjoittaja kirjoittamiseen.

Van Zaalenin ja Reichelin (2015, s. 22) mukaan pienten lasten puheessa voi näkyä merkkejä sokelluksesta. Näitä ovat:

  • Nopea puhe tai suuri artikulatorinen nopeus
  • Tavujen sulautuminen useamman tavun sanoissa
  • Semanttiset ja syntaktiset virheet nopeassa kirjoittamisessa ja puheessa, mutta hitaasti kirjoittaen ja puhuen virheet katoavat
  • Sanojen arvaileminen lukiessa
  • Paljon virheitä lukiessa, mutta hitaasti lukiessa tai keskittyessä virheitä ei tule
  • Kirjainten korvautumisia toisilla esimerkiksi /b/ ja /d/.

Sokellus vai änkytys?

Sokellus on monimuotoinen ilmiö, kuten änkytyskin. Molemmat ovat puheen sujuvuuden häiriöitä, ja niissä on paljon samankaltaisia piirteitä. Näitä piirteitä voivat olla esimerkiksi änkytykseen liittyvät sujumattomuudet ja normaalisujumattomuus sekä erilaiset täytesanat ja lykkäykset. Toisaalta, kuten Van Zaalen ja Reichel (2015, s. 5) ovat kuvanneet, sokellus ja änkytys ovat hyvin erilaisia häiriöitä. Yksi tärkeimmistä eroista näkyy heidän kuvaamassaan Leveltin mallissa. Änkytyksessä puhuja tietää tarkalleen, mitä aikoo sanoa, mutta hänen on vaikea tuottaa sana. Änkytykseen liittyy lisäksi usein voimakasta lihasjännitystä, jota sokelluksessa taas ei ole. Sokelluksessa puhujan on vaikea sovittaa yhteen puhenopeuttaan ja kielellisiä ja motorisia vaatimuksia.

Sokelluksessa puhuja on harvoin tietoinen ongelmastaan, ja hänellä on useimmiten myönteinen kokemus itsestään puhujana. Sokeltavan puhujan on vaikea monitoroida omaa puhettaan, ja hänellä on vaikeus havainnoida kuulijan reaktioita, koska hänen huomionsa suuntautuu kielelliseen muotoiluun. Änkytyksessä taas puhuja on täysin tietoinen puhumiseen liittyvästä vaikeudesta, ja hän havainnoi kuulijan reaktioita herkästi. Usein kielteiset kokemukset vuorovaikutuksessa lisäävät tiettyjen tilanteiden välttämistä ja vaikuttavat nopeasti puhujan itsetuntoon ja minäkuvaan itsestä puhujana.

Sokelluksen ja änkytyksen erotusdiagnostiikka on siis tärkeää. Tämä ei ole aina helppoa, erityisesti, jos samalla puhujalla on sekä sokelluksen että änkytyksen piirteitä. Sokelluksen syntymekanismin ymmärtäminen ja oireiden tunnistaminen on kuitenkin ehdottoman tärkeää kuntoutuksen suunnittelussa. Sokelluksen arvioinnin tulisi olla kattava, jotta kuntoutuksesta tulisi kokonaisvaltainen ja yksilöllinen. Van Zaalen ja Reichel (2015, s.76) ovat keränneet kirjaansa arviointiin ja kuntoutukseen liittyviä työkaluja.

Sokellukseen liittyviä teemoja voi seurata esimerkiksi Facebookissa International Cluttering Association -sivuilla.

 

Lähteet

St. Louis, K.O., Raphael, L.J., Myers, F.L. & Bakker, K.  (2003). Cluttering updated. The ASHA Leader, 18, 4–5, 20–22.

Van Zaalen, Y. & Reichel, I. (2015). Cluttering. Current Views on Its Nature, Diagnosis, and Treatment. Bloomington: iUniverse.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Puheterapeuttilehdessä, joka ilmestyi 11.12.2017.

 

Salla Pohja, kliininen erikoispuheterapeutti, puheen sujuvuuden häiriöt, salla@tempokeskus.fi

Auli Laiho, erikoispuheterapeutti, neurologiset häiriöt, FL; kliininen erikoispuheterapeutti, puheen sujuvuuden häiriöt; auli@tempokeskus.fi

Puheterapiakeskus TEMPO oy